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关于进一步加强基本医疗保险个人帐户管理建立医保定点服务单位动态管理制度的通知

2013-03-12 19:38 来源:未知 编辑:admin 点击:
关于进一步加强基本医疗保险个人帐户管理建立医保定点服务单位动态管理制度的通知 
 
各市区劳动和社会保障局,高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局,市直各部门、单位,医疗保险各定点服务机构:
        为切实加强城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理,充分发挥个人帐户在基本医疗保险中的重要作用,根据国家和省有关政策规定,结合我市实际,现就加强基本医疗保险个人帐户管理的有关问题通知如下:
         一、充分认识加强医疗保险个人帐户管理的重要意义
        劳动保障部办公厅《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》(劳社厅发〔2002〕6号,以下简称《通知》)指出“建立医疗保险个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容,个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时也为参保职工年老体弱时就医积累部分资金。”《通知》对加强医疗保险个人帐户管理的重要意义作了充分阐述。
        我市建立城镇职工基本医疗保险制度以来,先后公布了一批医疗保险综合定点医院、门诊定点医疗机构和定点零售药店,这些医疗保险定点服务单位在提高医疗服务质量、方便参保职工就医取药、促进公平竞争、降低医疗费用等方面发挥了重要作用。但不可否认的是,部分定点服务单位不同程度地存在一些违反医疗保险政策规定的问题,特别是个人帐户资金浪费严重,积累功能减弱等问题,直接影响了医疗保险制度的健康运行。《通知》明确规定:“个人帐户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人帐户原则上不能提取现金,禁止用于医疗保障以外的消费支出。”各级劳动保障部门必须按照国家和省的有关规定,进一步提高加强个人帐户管理重要性的认识,采取得力措施,加强管理,确保个人帐户在医疗保险制度中发挥其应有的重要作用。
        二、建立医疗保险定点服务单位动态管理机制
        各级劳动保障部门要进一步完善医疗保险定点服务单位资格认定制度,按照设施齐全、服务优良、区域布局合理的原则,建立严格的“准入”和“退出”机制,促进公平竞争,提高服务质量。
        (一)建立医疗保险定点服务单位年审制度。定点服务单位在取得定点资格的次年起参加年审,年审时间为每年的第一季度。年审时定点服务单位需向劳动保障部门提交以下资料:
       1.上一年度工作情况和经营情况报告;
       2.医药技术人员和营业人员从业资格证明。
       凡有下列情况之一的,为年审不合格:
       1.在规定年审期限内未按要求提供年审资料的;
       2.变更名称、经营地址、法人代表不及时报告劳动保障部门的;
       3.经营面积减少,低于准入条件规定或工作人员资格、数量达不到准入条件规定的;
       4.有严重违反医疗保险政策和服务合同行为的。
       年审合格的服务单位继续保留定点资格;年审不合格的限期整改;连续2年年审不合格或经整改仍不合格的取消定点资格。
       (二)建立定点零售药店分级管理制度。将定点零售药店分为A、B、C三级,实行分级管理。
       A级标准为:经营面积不少于80平方米,环境清洁;能严格执行医疗保险有关政策和规定,管理规范;工作人员业务熟练,服务优良;制定并落实了促进医疗保险工作的具体措施;连续2年年审合格,无违规行为。
       B级标准为:经营面积不少于40平方米,能较好地执行医疗保险有关政策规定,服务较好,年审合格,无违规行为。
       C级标准为:因违反医疗保险规定和服务协议受到退回违法所得、暂停结算、封卡整顿等处理的。
       A级定点药店,为劳动保障部门推荐药店和年审免检药店。被定为A级定点零售药店的,由劳动保障部门统一颁发标牌并通过新闻媒体予以公布。但若发现违规行为,即降为B级,情节严重的降为C级。
        B级定点药店,为劳动保障部门定期监督检查药店。2年无违规行为、服务质量好、各项年检合格并达到A级标准的,经劳动保障部门确认,可升为A级。
       C级定点药店,为劳动保障部门列入整顿程序的单位。及时改进的,予以升级,逾期整改不达标的,撤消定点。
        三、进一步规范医疗保险服务和结算程序
        医疗保险定点服务单位必须每年与医疗保险机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及药费审核与控制等内容的服务合同,明确双方的责任、权利和义务,并严格履行。对违反合同约定的,按合同约定处理。任何一方违反合同,对方均有权解除合同,但须提前10天告知对方和参保人员,并报劳动保障部门备案。
        定点服务单位应于每月10日前将月报表、医疗费用申报结算单及处方送交医疗保险经办机构审核,对符合规定的医疗费用,按90%拨付,其余10%留作医疗服务质量保证金,待年检合格后予以返还。处方应至少保存2年以备核查。
        定点服务单位违反医疗保险政策规定的,由劳动保障部门按规定处理。医疗保险经办机构与定点服务单位之间发生争议时,由劳动保障部门协调解决,协调不成的,按照国家有关争议处理的规定办理。
        四、完善对医保定点服务单位的监督检查制度
       医疗保险定点服务单位必须于显要位置悬挂劳动保障部门统一制发的城镇职工基本医疗保险定点标牌,自觉接受检查和社会监督。劳动保障部门要建立由医疗保险经办机构工作人员和社会各界人士组成的专(兼)职稽查员队伍,对定点医疗服务单位每年度进行一次例查,平时不定期检查,严厉查处和及时纠正各种违规行为。要建立举报奖励制度,设立举报投诉电话,发挥好新闻媒体的舆论监督和群众举报监督的重要作用。
        医疗保险门诊定点医疗机构或定点零售药店凡有下列情形之一的,一经查实,要责令整改,并给予停止结算6个月(含)以上、扣减医疗服务质量保证金等处罚;情况严重或重复违规的,取消定点资格,3年内不得再申请定点:
       (一)替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的;
       (二)使用参保人员个人帐户资金提供基本医疗保险用药范围以外的自费药品、保健品和其他产品和服务的;
       (三)不使用定点医疗机构医生开具并签名的处方或不按照处方配药的(OTC除外);
       (四)为参保人员串换药品、开超过15日量大处方的;
       (五)在对参保人员提供服务时变相加价或设置最低消费标准的;
       (六)因不及时交换数据或对参保人员《医疗保险证》、IC卡、《处方本》核查不严格,给丢失IC卡的参保人员造成50元以上经济损失的;
       (七)向参保人员出售假药、劣药的;
       (八)不执行药品价格管理规定的;
       (九)违反《威海市劳动保障计算机信息系统管理暂行办法》规定,损害信息数据的完整性和一致性,产生不良后果的;
       (十)违反基本医疗保险规定的其他行为。
        五、加强医疗保险IC卡管理
        参保人员要妥善保管自己的医疗保险IC卡,一旦丢失,本人应立即持单位证明到医疗保险机构办理挂失手续,单位证明要填写持卡人姓名、单位、丢失时间、个人帐户编码等相关内容。办理挂失后24小时内发生的个人帐户资金损失,由持卡人承担,办理挂失24小时后发生的损失,由相关的责任者承担。每月的11日至17日办理补卡手续(如遇休息休假日顺延),由持卡人携带本人的身份证及单位证明到医疗保险经办机构办理。补卡7个工作日后,方可使用。若补卡前找到丢失的IC卡,本人应持身份证和被挂失IC卡到医疗保险机构办理恢复手续。
        各医疗保险定点服务单位在为参保人员提供服务和使用IC卡或《医疗保险处方本》时,如发现与实际情况不符或冒用的,要立即代扣,并交由医疗保险经办机构处理。
        六、加强医疗保险计算机信息系统管理
        各级医疗保险经办机构和医疗保险定点服务单位,要严格遵守《威海市劳动保障计算机信息系统管理暂行办法》(威劳发〔1999〕52号)的有关规定,切实加强医疗保险计算机系统的管理。使用DDN等专线同经办机构连接的综合定点医疗机构,要有专人负责,在每日上、下班至少二次检查网络通讯的连接和运行状况,发现异常应及时与电信部门或医疗保险经办机构联系解决;使用拨号上网进行数据交换的定点服务单位至少每间隔12小时要与医疗保险经办机构进行一次数据交换。
         医疗保险经办机构和定点服务单位都要指定专人负责计算机网络的管理,建立网络通讯及数据交换登记报告制度,实时记载网络通讯情况,如实填写《威海市医疗保险计算机网络通讯日志》。市医疗保险经办机构将定期检查日志记录情况和实际运行状况。对不按规定进行网络通讯和数据交换的,要承担由此造成的损失,并按有关规定予以处罚。
    
         二○○三年五月二十八日
    
 
 
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